Il ricovero ospedaliero: profili giuridici, disciplina e prassi amministrativa

Introduzione

Nell’alveo degli istituti giuridici riconducibili alla malattia – intesa come tale “l’alterazione dello stato di salute ovvero la presenza di lesioni tali da dare luogo ad un’incapacità temporanea al lavoro” (art. 2110 c.c.) – è altresì ricompresa l’ipotesi del ricovero ospedaliero. Quest’ultimo, che nei fatti rappresenta il periodo di tempo in cui il paziente è ospitato presso le strutture ospedaliere al fine di curare le malattie che richiedono interventi non eseguibili in regime ambulatoriale, può sembrare di primo acchito analogo all’istituto della malattia, essendo di fatto una derivazione della stessa, tuttavia, il ricovero ospedaliero comporta non poche criticità dal punto di vista gestionale ed amministrativo che differiscono dall’ordinaria gestione della malattia.

Il presente elaborato ha l’obbiettivo di esaminare l’istituto del ricovero ospedaliero sotto diversi punti di vista, al fine di mettere in evidenza le complessità - per lo più amministrative - che emergono in presenza di eventi di malattia che danno luogo a ricoveri ospedalieri, partendo dall’inquadramento dell’istituto giuridico, passando dagli oneri che gravano sul lavoratore e sul personale sanitario ( quale ulteriore soggetto nelle ipotesi di ricovero ospedaliero)  , fino ad arrivare al trattamento economico che spetta nei casi di ricovero ospedaliero. 

Quando si può parlare di ricovero ospedaliero 

Per poter inquadrare correttamente l’istituto del ricovero, è necessario in primo luogo analizzare la definizione normativa che il legislatore gli riserva, differenziandolo – almeno dal punto di vista formale – dalle ulteriori aree di attività fornite dall’assistenza ospedaliera quali, a titolo esemplificativo, l’accesso al Pronto soccorso, il Day service, il Day hospital etc.

Ed infatti, il legislatore opera una netta distinzione tra le due fattispecie:

- Per “Ricovero Ospedaliero” -->  s’intendono le prestazioni assistenziali in regime di ricovero ordinario garantite ai soggetti che, in presenza di problemi o patologie acute, necessitano di assistenza ed osservazione medico infermieristica prolungata nel corso della giornata per almeno 24 ore (art. 38 del DPCM 12 gennaio 2017);

- Per “Day Hospital” --> s’intendono le prestazioni assistenziali programmabili, appartenenti a branche specialistiche diverse, volte ad affrontare patologie o problemi acuti che richiedono un inquadramento diagnostico … non eseguibili in ambulatorio. L’attività di day hospital si articola in uno o più accessi di durata limitata ad una sola parte della giornata, senza necessità di pernottamento (art.42 del DPCM 12 gennaio 2017).

Pertanto, in base alle definizioni normative sopra riportate, il ricovero ospedaliero si caratterizza per una durata di almeno 24 ore e presuppone, quindi, un pernottamento all’interno della struttura sanitaria. Diversamente, il day hospital ha una durata giornaliera, senza pernottamento e si realizza “attraverso uno o più accessi di durata limitata anche ad una sola parte della giornata”.

Con riferimento alla distinzione appena riportata, che ha lo spirito di chiarire sin da subito la netta distinzione tra gli istituti in parola, è noto che la contrattazione collettiva in alcune ipotesi (cfr. art. 70 CCNL Carta – Industria; art. 2 CCNL Metalmeccanica - Industria) equipara talvolta i due istituti, sotto il profilo delle assenze che incidono ai fini del calcolo del periodo di comporto, nonché del trattamento economico.

In aggiunta alle ipotesi di cui sopra, vi è la possibilità che il lavoratore effettui un’assenza a titolo di “accesso al pronto soccorso”. Quest’ultima fattispecie presenta le medesime caratteristiche del ricovero ospedaliero e tale deve quindi essere considerata ai fini della tutela previdenziale, ove prevista, e della correlata certificazione medica da produrre. Quindi, nei casi in cui i trattamenti o la sola ipotesi di “osservazione breve” presso le unità operative di pronto soccorso richiedano ospitalità notturna, deve applicarsi, nell’ambito della tutela previdenziale della malattia, la medesima disciplina prevista per gli eventi di ricovero ospedaliero (INPS, mess. n. 1074/2018). Diversamente, nel caso in cui non si configuri un’ipotesi di permanenza notturna, l’evento sarà da considerare in toto equiparato alla malattia, sia dal punto di vista del trattamento economico, che della certificazione dell’assenza tramite trasmissione dell’apposito certificato telematico di malattia munito di numero di protocollo (INPS, mess. n. 1074/2018) da parte del proprio Medico curante.

 

Aspetti procedurali e amministrativi

A differenza delle ipotesi in cui si configura l’istituto della malattia, dove la procedura dispone

a) l’obbligo della trasmissione telematica all’INPS del relativo certificato di malattia da parte del medico curante attraverso gli appositi canali (D.M. 18 aprile 2012);
b) l’onere del lavoratore di comunicare il numero di protocollo del citato certificato al datore di lavoro.

le procedure relative alle fattispecie di ricovero ospedaliero richiedono una diligenza e un’attenzione diversa e, in alcune ipotesi maggiore, sia da parte delle strutture sanitarie, che da parte del lavoratore stesso.

Quanto precede assume ancora più rilievo relativamente al grado di importanza della corretto tracciamento di tali assenze ai fini del computo delle giornate per il calcolo del periodo di comporto oltre ai riflessi sul trattamento economico dei periodi di malattia diversi in talune ipotesi rispetto a quanto definito dalla contrattazione collettiva.(ad es. l’art. 187 del CCNL Terziario – Confcommercio prevede che le giornate di ricovero ospedaliero non influiscono negativamente sulla riduzione del pagamento del periodo di carenza).

Le indicazioni relative agli aspetti procedurali ed ai termini d’invio dei certificati di ricovero ospedaliero, day hospital ed accesso al pronto soccorso, sono definite dalla circolare INPS n. 136/2003.

In primo luogo, con riferimento alle giornate di ricovero e/o alla giornata in cui è stata eseguita la prestazione di pronto soccorso, l’INPS obbliga anche le strutture ospedaliere ad inoltrare la relativa certificazione tramite i canali telematici.

Nell’impossibilità di effettuare tale invio – eventualità che non capita di rado - le strutture sanitarie sono tenute a rilasciare l’apposita certificazione cartacea utile al riconoscimento del diritto alla prestazione.

Tale documento, così come richiamato all’interno della Circolare INPS n. 136/2003 dovrà necessariamente essere completo dei seguenti elementi:

• intestazione della struttura ospedaliera dove è avvenuto il ricovero;
• generalità del paziente (lavoratore);
• data di rilascio della certificazione (di norma coincidente con le dimissioni del paziente)
• data ingresso e data di dimissione
• la firma leggibile del medico e/o del personale sanitario;
• indicazione della diagnosi.

in assenza di invio telematico, pertanto, tale documento dovrà essere successivamente trasmesso dal lavoratore alla sede INPS territorialmente competente tramite raccomanda A/R entro 1 anno dall’evento e contestualmente dev’esserne fornita copia, priva di diagnosi, al datore di lavoro.

Al netto di quanto sopra, risulta pertanto pacifico ritenere che tale procedura possa creare delle complicazioni dal punto di vista amministrativo, a fronte dell’onere rimesso esclusivamente in capo al lavoratore della presentazione sia all’INPS che al datore di lavoro del certificato di ricovero cartaceo.

Ed infatti, capita spesso che il lavoratore per diverse ragioni non proceda alla trasmissione del certificato cartaceo all’INPS, con la diretta conseguenza che l’istituto non avrà nessuna evidenza delle giornate in cui il lavoratore risulterà assente e per le quali il datore di lavoro dovrà procedere al conguaglio delle somme relative all’indennità anticipata per conto dell’Istituto.

In secondo luogo, nelle ipotesi in cui le strutture sanitarie procedano correttamente alla trasmissione telematica dei certificati di ricovero ospedaliero viene rimesso al personale sanitario l’onere

• di inquadrare correttamente il corretto titolo dell’assistenza ospedaliera prestata (Ricovero ospedaliero, Day Hospital, accesso al Pronto soccorso);
• di riportare analiticamente sul certificato sia la data di ingresso che la data di dimissioni del ricovero ospedaliero.

Per quanto concerne il punto 1), capita spesso che la valutazione circa la natura dell’assistenza prestata è in capo a soggetti non di rado privi di apposite conoscenze in materia, e che assegnano titoli non corretti alle assenze (Ricovero ospedaliero invece che malattia) causando criticità sulla gestione delle assenze e ripercuotendosi sui controlli effettuati da parte dell’istituto.

Ed infatti, solo a fronte di una certificazione telematica che rispecchia le previsioni dettate dal D.M. 18 aprile 2012 l’evento può essere gestito correttamente. Diversamente, ovvero qualora anche a fronte di ospitalità notturna presso le unità operative di pronto soccorso non venga rilasciato il certificato di ricovero bensì di malattia (come nella prassi accade) per consentire la corretta gestione dell’evento, il lavoratore è tenuto a fornire ulteriori elementi utili per l’istruttoria inviando alla Struttura territoriale INPS  e al proprio datore di lavoro - nei casi di anticipazione dell’indennità di malattia - apposita documentazione dalla quale sia rilevabile la citata permanenza prolungata presso la struttura di pronto soccorso, rendendo così ancora più complesso ed incerto l’intero procedimento (INPS, mess. n. 1074/2018).

In aggiunta a quanto sopra, assume altresì estrema rilevanza la corretta indicazione della giornata in cui vengono effettuate le procedure di dimissione del paziente. Tale giornata, non dev’essere ricompresa all’interno del periodo riportato nel certificato telematico di ricovero ospedaliero, bensì deve coincidere con il primo giorno di malattia post-ricovero

Risulta pertanto chiara la linea sottile che divide gli istituti del ricovero ospedaliero e della malattia, soprattutto nelle ipotesi di accesso al pronto soccorso, la cui corretta gestione e “comunicazione” all’INPS è rimessa esclusivamente al personale sanitario, ignaro dei risvolti che la presentazione di un certificato telematico di malattia anziché di ricovero possono avere sulla gestione amministrativa del personale in azienda, i quali posso arrivare inoltre  anche a determinare errori di calcolo sui periodi di comporto determinando o meno la legittimità di un licenziamento per il superamento dello stesso.

Analogamente al punto 1), anche l’onere di cui al punto 2) presenta delle ricadute sulla gestione amministrativa del personale in azienda, in quanto al momento della presentazione telematica del certificato di ricovero ospedaliero, il personale sanitario è tenuto – come brevemente già anticipato - ad indicare sia la data d’inizio del ricovero ospedaliero, che la data di fine dello stesso. Nella gestione quotidiana degli eventi di ricovero ciò accade raramente ed il personale sanitario trasmette all’Istituto un certificato di ricovero ospedaliero avente data d’inizio, ma senza alcuna data di fine del ricovero, generando complicazioni sia dal punto di vista della gestione del trattamento economico delle giornate da gestire come ricovero, sia dal punto di vista della puntuale giustificazione collegata all’assenza del lavoratore.

Ciò che nella prassi comune accade, è la trasmissione da parte del personale sanitario delle strutture ospedaliere di un successivo certificato di malattia (ipoteticamente relativo al giorno di dimissioni dal ricovero e dell’ipotetico successivo periodo di degenza) che per consuetudine “chiude” il precedente periodo di ricovero ospedaliero, che come detto, non riporta alcuna data di dimissione, dando così luogo – a decorrere dal primo giorno di malattia – al pagamento dell’indennità INPS in misura piena. Se quanto precede è vero, è altresì vero che tra il computo delle assenze del lavoratore risultano dei giorni ingiustificati intercorrenti tra la data d’inizio del ricovero e la data d’inizio della malattia successiva.

Tali errori hanno la diretta conseguenza di aggravare il processo e l’onere amministrativo di gestione dei suddetti giorni da parte delle Società, dovendo quest’ultima accertarsi effettivamente che nelle suddette giornate il lavoratore fosse ricoverato, escludendo così un termine del ricovero anticipato e che l’inizio del periodo di malattia successivo non possa nei fatti essere classificato come una ricaduta (come noto avente trattamento economico diverso).

 

Il trattamento economico del ricovero ospedaliero

Con specifico riferimento al trattamento economico del ricovero ospedaliero si sono susseguiti diversi interventi legislativi che hanno modificato la disciplina economica sia del ricovero in quanto tale, che delle ulteriori fattispecie ad esso collegate quale ad esempio il “Day Hospital” che, sotto il punto di vista economico, viene equiparato al ricovero ospedaliero.

Di seguito si analizzano pertanto i trattamenti economici delle diverse attività di assistenza ospedaliera così come modificati dai più recenti interventi di prassi amministrativa:

1. Ricovero ospedaliero --> Durante i periodi di ricovero ospedaliero, intesi come tali i periodi di permanenza nelle strutture ospedaliere per almeno 24 ore, l’indennità spettante ai lavoratori è la seguente (INPS, circ. 134368/1981):

i. Per i lavoratori aventi familiari a carico (Art. 12, c.2 del D.P.R. 917/1986): è pari al 50% della retribuzione media giornaliera (RMG) per le giornate indennizzabili comprese tra il 4° ed il 20° giorno di malattia ed al 66,66% della RMG a decorrere dal 21º giorno in poi;
ii. Per i lavoratori non aventi familiari a carico: l'indennità giornaliera spetta in misura pari ai 2/5 delle misure indicate al punto di cui sopra, ovvero pari al 20% dal 4° al 20° giorno ed il 26,66% dal 21° giorno in poi.

2. Accesso al pronto soccorso --> per questa fattispecie, come anticipato nel paragrafo precedente, il trattamento economico differisce in base alla permanenza notturna o meno del lavoratore all’interno della struttura ospedaliera, ed infatti:

i. Nel caso in cui vi siano situazioni che richiedono l’ospitalità notturna in pronto soccorso, l’indennità da corrispondere (ed il correlato certificato) segue le disposizioni del ricovero ospedaliero di cui al punto 1) che precede (INPS, mess. n. 1074/2018);
ii. Mentre nel caso in cui vi siano situazioni che si esauriscono con la dimissione del malato senza permanenza notturna presso la struttura del pronto soccorso, l’indennità da corrispondere – come il certificato telematico da trasmettere – è quello relativo alla malattia, di cui alla lett. i) del punto 1) che precede (INPS, mess. n. 1075/2018).

3. Day Hospital --> nel caso di prestazioni debitamente documentate effettuate in day hospital, il requisito della sussistenza dello stato di incapacità lavorativa, necessario ai fini dell'indennizzabilità dell'evento, può intendersi realizzato solo quando la permanenza giornaliera nel luogo di cura copre la durata giornaliera dell'attività lavorativa ovvero, nell'ipotesi di permanenza inferiore, quando, a livello medico, il lavoratore sia ritenuto comunque incapace al lavoro nel corso della stessa giornata di effettuazione del trattamento (INPS, circ. n. 136/2003). Accertata quindi la sussistenza del presupposto della permanenza minima nel luogo di cura, la disciplina del trattamento economico applicabile è la medesima prevista per il ricovero ospedaliero di cui al punto 1), compresa la prevista riduzione della misura dell'indennità nel caso di lavoratori non aventi familiari a carico.

Rilevanza del ricovero ospedaliero ai fini del periodo di comporto 

Come si è avuto occasione di anticipare nei precedenti paragrafi, l’attribuzione di fatto della natura di ricovero ospedaliero alle fattispecie di accesso al pronto soccorso ovvero di day hospital ha dirette ripercussioni sia sull’onere certificativo, che sul trattamento economico; tuttavia, l’incidenza di un’errata qualificazione della giornata di malattia rileva maggiormente sull’istituto del periodo di comporto. In merito a quest’ultimo, infatti, la maggior parte dei CCNL prevede l’esclusione delle giornate certificate come ricovero ospedaliero dal calcolo dei giorni di malattia utili al superamento del periodo di comporto, come si evince dalla tabella sotto riportata:

CONTRATTO COLLETTIVO NAZIONALE DI LAVORO	DISCIPLINA DEL PERIODO DI COMPORTO
	(Con riferimento all’incidenza degli eventi di Ricovero ospedaliero, Day hospital, Pronto Soccorso etc.)
	… ai fini della conservazione del posto nel caso di unico evento morboso continuativo, non saranno tenuti in considerazione i periodi di ricovero ospedaliero continuativo di durata superiore a 20 giorni e fino a un massimo di 60 giorni complessivi.
CCNL Chimica – Industria; Art. 31
	nel computo dei limiti della conservazione del posto e del trattamento economico non saranno conteggiate le assenze dovute a ricovero ospedaliero, compreso il day hospital.
CCNL Carta – Industria; Art. 70
	Nel computo dei limiti della conservazione del posto e del trattamento economico non saranno conteggiate:
	-le assenze dovute a ricovero ospedaliero, compreso il day hospital;
CCNL Grafica / Editoria – Industria; Art. 10	- le terapie salvavita;
	- i periodi di assenza continuativa superiori ad un mese, entro il limite complessivo di 90 giorni
	… l'obbligo di conservazione del posto per l'azienda cesserà comunque ove nell'arco di 30 mesi si superino i limiti di 13 e 15 mesi, anche con più malattie, con esclusione, per entrambi i limiti, dei periodi di ricovero ospedaliero e di ricovero in "day-hospital", debitamente certificati dalle strutture competenti.
CCNL Penne, Spazzole e Pennelli – Industria; Art. 57

Pertanto, considerando quanto riportato sopra, risulta pacifico come – ad esempio nell’ambito di una valutazione relativa ad un licenziamento per superamento del periodo di comporto – conteggiare delle giornate in più ovvero delle giornate in meno di malattia sia estremamente rilevante, soprattutto ai fini della legittimità dell’eventuale licenziamento irrogato. A tal proposito, ancor più di rilievo, risulta quindi la diligenza amministrativa che deve impiegare in primo luogo il personale sanitario nella trasmissione dei certificati, ma altresì la diligenza che il datore di lavoro, entro il perimetro di quanto concesso dalle disposizioni normative sulla Privacy, debba impiegare nella verifica dell’effettiva corrispondenza del certificato medico presente sul sito istituzionale dell’INPS con l’evento nei fatti verificatosi.

Si rimane a disposizione per qualsiasi eventuale ulteriore confronto si dovesse ritenere opportuno.